L'épisiotomie est une incision chirurgicale du périnée pratiquée pendant l'expulsion, dans l'objectif d'agrandir l'ouverture vaginale. Cette intervention, longtemps systématique pour toutes les premières naissances en France, est aujourd'hui beaucoup plus encadrée : les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) datant de 2018 ont durablement modifié les pratiques. Aujourd'hui, l'épisiotomie ne doit plus être systématique, mais réservée à des indications précises qui se discutent.
L'épisiotomie n'est jamais obligatoire. Vous pouvez l'inscrire dans votre projet de naissance comme un acte que vous souhaitez éviter sauf nécessité explicite. En cas d'indication réelle, vous avez le droit à une information claire sur les motifs au moment où elle est proposée, et à donner ou refuser votre consentement.
Qu'est-ce qu'une épisiotomie ?
Le périnée est l'ensemble des muscles et tissus qui ferment le bassin vers le bas. Au moment de la sortie de la tête du bébé, il s'étire considérablement : chez la majorité des femmes, il s'adapte sans déchirure majeure. Chez certaines, en revanche, le passage du bébé entraîne une déchirure spontanée — la plupart du temps superficielle, parfois plus profonde.
L'épisiotomie est une incision faite volontairement par la sage-femme ou l'obstétricien·ne au moment de l'expulsion, à l'aide de ciseaux droits. Elle est généralement médio-latérale, c'est-à-dire pratiquée de la fourchette vulvaire en oblique, vers la cuisse — pour éviter le sphincter anal situé en arrière. L'épisiotomie médiane (en ligne droite vers l'anus), pratiquée dans d'autres pays, est très peu utilisée en France à cause du risque plus élevé de déchirure complète.
L'incision proprement dite
Elle dure quelques secondes et est généralement effectuée pendant une contraction : dans le feu de l'expulsion, beaucoup de femmes ne la sentent pas distinctement. Elle mesure entre 3 et 5 cm. Elle traverse la peau du périnée, le tissu sous-cutané, et une partie des muscles superficiels du périnée. Elle n'est pas faite "au hasard" : une direction et une profondeur sont anatomiquement déterminées pour éviter les structures sensibles.
La suture
Une fois le bébé né et le placenta expulsé, l'équipe procède à la suture (réparation chirurgicale) sous anesthésie locale, ou sous le bénéfice de la péridurale encore en place. La suture se fait en plusieurs plans : muscle, tissu sous-cutané, peau. Le matériau utilisé est du fil résorbable — il se dissout spontanément en 2 à 4 semaines.
Une longue histoire, un changement récent
L'épisiotomie a été inventée à la fin du XVIIIe siècle. Sa pratique systématique s'est installée au XXe siècle, surtout dans les pays anglo-saxons puis en France, sur la base d'arguments théoriques : prévenir les déchirures graves, protéger le périnée à long terme, raccourcir la phase d'expulsion, faciliter les interventions instrumentales. Ces arguments n'ont jamais été démontrés scientifiquement : ils relevaient d'une croyance médicale, pas d'une preuve.
À la fin des années 1990 et au début des années 2000, plusieurs grandes études internationales (méta-analyses Cochrane notamment) ont démontré que l'épisiotomie systématique n'apportait pas les bénéfices attendus. Au contraire : elle augmentait les pertes de sang, les douleurs post-partum, et certaines déchirures graves (du fait de l'extension de l'incision vers le sphincter anal).
Le tournant français de 2005
En 2005, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a recommandé l'abandon de l'épisiotomie systématique. La HAS a confirmé cette orientation par des recommandations en 2018, en posant le principe d'une épisiotomie restrictive : pratiquée uniquement sur indication, et non en routine.
Résultat : le taux français est passé de 71 % en 1998 à environ 14 % en 2023, selon l'enquête nationale périnatale. Les disparités entre maternités restent fortes : certaines tournent sous 5 %, d'autres dépassent encore 25 %. Le taux est en moyenne deux fois plus élevé pour un premier accouchement que pour les suivants.
Les indications réelles aujourd'hui
Les indications scientifiquement validées sont aujourd'hui très restreintes. Toutes les autres situations — y compris la majorité des premiers accouchements — peuvent se passer d'une épisiotomie.
Souffrance fœtale aiguë en phase d'expulsion
Si le rythme cardiaque du bébé se dégrade fortement en fin d'expulsion et qu'il faut accélérer la naissance pour préserver son oxygénation, une épisiotomie peut être pratiquée pour gagner quelques minutes. C'est l'indication la plus solide aujourd'hui.
Extraction instrumentale par forceps
L'utilisation de forceps nécessite un espace suffisant pour les branches de l'instrument. Une épisiotomie est souvent associée — pas toujours, certaines équipes parviennent à l'éviter même en cas de forceps. Pour une ventouse (extraction par cupule aspirante), l'épisiotomie n'est pas systématique.
Présentation par le siège
Quand le bébé se présente par les fesses ou les pieds, l'épisiotomie peut être indiquée pour faciliter le passage de la tête, qui est la plus volumineuse partie du corps et passe en dernier. Cette indication est discutée selon les pratiques de l'équipe.
Hors de ces situations précises, l'épisiotomie n'a pas d'indication scientifiquement établie. La taille présumée du bébé, la longueur du périnée, l'âge de la maman, le caractère "premier accouchement" — aucun de ces critères ne justifie une épisiotomie systématique selon les recommandations actuelles.
Contrairement aux pratiques d'il y a 20 ans, ne sont plus des indications valides : première naissance ("primipare"), bébé "gros" (estimation pondérale), travail prolongé en phase d'expulsion sans souffrance fœtale, "menace de déchirure" évaluée à l'œil, périnée jugé "court" ou "fragile". Toutes ces situations peuvent évoluer favorablement sans épisiotomie, et l'évolution est même statistiquement meilleure sans dans la plupart des cas.
Prévenir l'épisiotomie · ce qui marche réellement
Plusieurs facteurs ont été démontrés pour réduire le risque d'épisiotomie et de déchirure grave. La plupart relèvent de la préparation et du suivi pendant la grossesse, puis de l'accompagnement au moment de l'expulsion.
Le massage périnéal
Pratiqué quelques semaines avant l'accouchement (à partir de 34-35 semaines d'aménorrhée), il consiste à étirer les tissus périnéaux pour les assouplir. Une méta-analyse Cochrane a confirmé son efficacité : réduction d'environ 20 % des épisiotomies, et de 15 % des déchirures sévères. La technique est simple, peut se pratiquer seule ou avec le partenaire, à l'aide d'une huile végétale (amande douce, jojoba).
L'application chaude pendant l'expulsion
Poser une compresse chaude (eau à 38-40°C) sur le périnée pendant la phase d'expulsion augmente la souplesse des tissus et réduit le risque de déchirure. La méta-analyse Cochrane montre une réduction d'environ 50 % des déchirures sévères. Cette pratique est encore peu généralisée en France : elle peut être demandée explicitement dans le projet de naissance.
Les positions d'expulsion
La position gynécologique classique (allongée sur le dos, jambes relevées dans des étriers) n'est pas la plus favorable pour le périnée. Les positions verticales (debout, accroupie, à quatre pattes) ou latérales (sur le côté) ouvrent mieux le bassin et exercent moins de pression sur la fourchette vulvaire. Le choix de position fait partie des éléments à discuter en amont avec la maternité.
La progression respectée de la tête
"Poussez plus fort, plus vite" est rarement la consigne utile en fin d'expulsion. Au contraire : la lenteur permet au périnée de s'étirer progressivement, sans rupture. Une expulsion qui dure quelques contractions de plus, mais avec un périnée intact, est préférable.
Le rôle d'une doula
La présence continue d'une doula pendant le travail est associée à une réduction des interventions médicales, dont l'épisiotomie. Plusieurs revues de littérature confirment ce résultat. La doula soutient la femme dans ses positions, en lui rappelant son projet, en facilitant le dialogue avec l'équipe au moment des décisions.
→ Lire notre guide projet de naissance Inscrire le refus de l'épisiotomie systématique dans un document concret remis à l'équipe.Comment refuser une épisiotomie systématique
Si vous souhaitez ne pas avoir d'épisiotomie sauf nécessité absolue, plusieurs leviers existent.
Inscrire la demande dans le projet de naissance
Le projet de naissance est un document écrit que vous remettez à l'équipe à l'arrivée à la maternité. Vous pouvez y écrire formulé clairement : "Je souhaite que l'épisiotomie ne soit pratiquée qu'en cas d'indication médicale précise, dont je serai informée avant l'incision."
En discuter avec la sage-femme
Pendant les consultations de suivi, ou en consultation de préparation à l'accouchement, parler de l'épisiotomie. Connaître le taux de la maternité (souvent disponible dans les statistiques publiques) et les habitudes des équipes.
Choisir une maternité aux pratiques compatibles
Les écarts de pratiques entre maternités sont importants. Si vous tenez particulièrement à un accouchement sans épisiotomie sauf nécessité, le choix de la maternité a un impact réel. Les maisons de naissance et les maternités de niveau 1 (sans réanimation néonatale) ont en moyenne des taux d'épisiotomie plus bas.
Exprimer son consentement au moment précis
Si une épisiotomie est proposée pendant l'expulsion, vous pouvez demander : "Pourquoi ? Y a-t-il une autre option ?" Une équipe formée respectera cette demande d'information. La décision finale vous appartient. La pratique d'une épisiotomie sans information préalable peut relever des violences obstétricales et donner lieu à signalement ou plainte.
Pendant la poussée, j'ai entendu l'obstétricien dire à la sage-femme « je vais lui faire une épisio ». Ma doula s'est interposée doucement et m'a regardée : « tu veux ? » Personne ne m'avait jamais demandé ça avant.
Épisiotomie ou déchirure spontanée ?
Une question revient souvent en consultation prénatale : vaut-il mieux une épisiotomie programmée ou une déchirure spontanée ?
La science est claire : la déchirure spontanée, quand elle survient, est en moyenne moins importante qu'une épisiotomie. La majorité des déchirures spontanées sont de type 1 (peau et tissu sous-cutané) ou 2 (muscles superficiels), et ne mettent pas en jeu de structures importantes. Les déchirures graves (type 3 et 4, atteignant le sphincter anal) sont rares (environ 1 % des accouchements), et leur risque est augmenté par l'épisiotomie médiane et l'extraction instrumentale, pas par leur absence.
Les types de déchirures
- Déchirure type 1 — peau et muqueuse vaginale, souvent superficielle. Peut ne pas nécessiter de point ou seulement un ou deux points.
- Déchirure type 2 — atteinte des muscles superficiels du périnée. Suture nécessaire mais simple.
- Déchirure type 3 — atteinte du sphincter anal, totale ou partielle. Suture chirurgicale plus complexe.
- Déchirure type 4 — atteinte du sphincter et de la muqueuse rectale. Réparation par une équipe spécialisée.
Les déchirures de type 1 et 2 représentent l'immense majorité (90 % et plus). Elles cicatrisent bien et n'ont pas de conséquences à long terme. Les types 3 et 4 nécessitent un suivi spécifique pour éviter des troubles de la continence anale.
Après l'épisiotomie · la cicatrisation
Les premières heures
La zone est douloureuse. Anti-douleurs (paracétamol, parfois anti-inflammatoires), application de glace dans un linge pour réduire l'œdème, position confortable (latérale plutôt que assise) sont les premiers soins. La douche est autorisée dans les heures qui suivent.
Les premiers jours
Sensibilité importante en position assise (utiliser une bouée de cicatrisation peut aider, mais elle peut aussi accentuer l'œdème selon les avis), douleurs à la marche, tiraillements au moment de la miction (verser de l'eau tiède sur la vulve pendant la miction soulage). Les selles, redoutées par beaucoup de femmes, sont rarement douloureuses si le transit est respecté : hydratation, fibres, pas d'efforts. En cas de constipation, un laxatif doux est conseillé.
La toilette
Douche quotidienne à l'eau tiède, séchage doux. Pas de bain pendant 2 semaines. Pas de produits parfumés. Une compresse propre est posée dans le sous-vêtement, changée à chaque passage aux toilettes.
La cicatrisation
Les fils résorbables se dissolvent en 2 à 4 semaines. La cicatrisation complète prend 4 à 6 semaines pour les tissus superficiels, jusqu'à 3 mois pour les structures profondes. Pendant cette période, la sensibilité de la zone évolue : douleurs, picotements, parfois sensation d'engourdissement, sont normaux.
Fièvre supérieure à 38°C, douleur qui augmente au lieu de diminuer, écoulement purulent ou sanglant abondant, désunion des points (béance de la cicatrice), odeur inhabituelle : ces signes peuvent indiquer une infection ou un retard de cicatrisation qui nécessite une consultation rapide auprès de la sage-femme ou du médecin.
Les conséquences à long terme
Sensibilité résiduelle
Certaines femmes décrivent une sensibilité durable de la cicatrice, parfois pendant plusieurs mois. Une dysesthésie (sensations anormales : brûlure, fourmillement) peut persister. Une rééducation périnéale de qualité prend en charge ces phénomènes.
Vie sexuelle
La reprise des rapports sexuels est possible dès la cicatrisation complète, généralement vers 6 semaines. Elle est souvent accompagnée d'une appréhension forte, et de douleurs au début. Lubrification généreuse, positions choisies par la femme, communication explicite : la reprise se fait en douceur. Si la douleur persiste plusieurs mois, une consultation spécialisée (sage-femme, kinésithérapeute spécialisé en périnée, ou sexologue) est indiquée.
Continence
Les épisiotomies non compliquées n'entraînent pas de troubles de la continence. Pour les déchirures graves (type 3 ou 4), un suivi spécialisé est important pour prévenir les troubles. La rééducation périnéale, prescrite systématiquement en France, prévient et traite la plupart des troubles.
Le vécu émotionnel
L'épisiotomie n'est pas seulement un acte chirurgical, c'est aussi un acte d'effraction du corps féminin dans un moment de très grande vulnérabilité. Elle peut laisser des traces psychiques durables, en particulier quand elle a été pratiquée sans information, sans consentement, ou dans des conditions vécues comme violentes.
Quand l'acte se passe bien
L'épisiotomie expliquée, indiquée par une nécessité claire, vécue avec une équipe respectueuse, ne laisse généralement pas de marque psychique forte. La femme l'intègre comme un événement de l'accouchement, parmi d'autres.
Quand le vécu est traumatique
Certaines femmes décrivent l'épisiotomie comme une violence : incision pratiquée sans prévenir, sans consentement, sans nécessité visible. Cette expérience peut être à l'origine de troubles importants : syndrome de stress post-traumatique, anxiété autour de la sexualité, peur d'une future grossesse, refus de retourner à la maternité. Un accompagnement psychologique spécialisé est alors indispensable.
Notre guide sur les violences obstétricales détaille les recours possibles, y compris quand une épisiotomie a été pratiquée sans information ni consentement.
Le rôle d'une doula autour de l'épisiotomie
Une doula formée à l'accompagnement périnatal — comme dans notre formation doula certifiée Qualiopi — peut soutenir la femme à chaque étape autour de l'épisiotomie : information, préparation périnéale, présence pendant l'expulsion, accompagnement de la cicatrisation physique et émotionnelle.
En amont · information et préparation
La doula aide à :
- Comprendre ce qu'est une épisiotomie et ses indications réelles
- Discuter avec lucidité l'inscription dans le projet de naissance
- Apprendre le massage périnéal et organiser sa pratique
- Choisir des positions d'expulsion qui protègent le périnée
- Préparer le co-parent à soutenir les choix au moment décisif
Pendant l'expulsion · présence active
Soutien du corps en position favorable, encouragements adaptés (pas de "pousse plus fort, plus vite"), rappel des bonnes pratiques d'expulsion. Si une épisiotomie est proposée par l'équipe, soutien à la femme pour demander une information claire avant d'accepter ou de refuser.
En post-partum · accompagnement de la cicatrisation
Information sur les soins quotidiens, écoute du vécu émotionnel, validation des émotions difficiles si l'expérience a été traumatique, orientation vers les ressources spécialisées (sage-femme, kinésithérapeute, psychologue) si nécessaire.
L'épisiotomie n'est plus systématique, sauf dans votre maternité ?
Les taux français ont chuté de 70 % à 14 % en vingt ans grâce à une combinaison d'évidence scientifique, de combat associatif et de transformation des pratiques. Mais les disparités sont fortes : dans certaines maternités, l'épisiotomie reste pratiquée plus largement que les recommandations ne le justifient.
Votre projet de naissance, votre information, vos choix posés en conscience, l'accompagnement par une doula formée : tout cela contribue à un accouchement qui respecte votre corps. L'épisiotomie est possible dans certaines situations rares — mais elle n'a pas à être votre destin par défaut.